Информация конфиденциальная (не подлежит разглашению)

 ЗАЯВКА 

 ФИО (полностью) Я ___________________________ желаю приобрести технологию хлеба «Довольство» из пророщенного зерна пшеницы, для приготовления его в домашних условиях и потребления в пищу для себя и членов своей семьи, проживающих совместно.

Возраст ______ лет

 Количество членов семьи, проживающих совместно:  ____

Почтовый адрес:  индекс _________, __________________

_________________________________________________

Эл. адрес (e:mail) ____________________ 

Телефон для связи: 8 (___) _______________

Удобная форма оплаты: наложенный платеж или предоплата: перевод Блиц ч/з Сбербанк, электронные деньги (по интернету) или иной способ __________________ 

О себе (по желанию) ________________________________

__________________________________________________ 

Ваши вопросы: ____________________________________

_________________________________________________

Подпись: ________________ 

Дата заполнения: "___" ________ 20__г.